Einleitung

Informelle Zahlungen im ukrainischen Gesundheitswesen sind, im Großen und Ganzen, Teil des alltäglichen Lebens der Ukrainer. Die letzten Erhebungen aus dem Jahr 2010 zeigen, dass 58 Prozent der Patienten schon einmal einen Arzt bestochen haben. Im Vergleich mit Zahlen aus dem Jahr 2002 zeigt sich eine zunehmende Tendenz. Hier hatten von 44 Prozent derjenigen, die zugaben, schon einmal eine informelle Zahlung getätigt zu haben, 73 Prozent diese einem Arzt oder Angestellten eines Krankenhauses zukommen lassen.

Zusätzlich zu den informellen Zahlungen gibt es in der Ukraine eine Steigerung von quasi-formellen Zahlungen. Der Begriff quasi-formelle Zahlung bezieht sich auf offizielle Zahlungen an eine Organisation in Form von »gemeinnützigen Spenden«. Diese werden entweder in bar oder aber in Form von Sachleistungen (zum Beispiel in der Anschaffung von Equipment für eine bestimmte Abteilung in einem Krankenhaus) gezahlt. Und informelle Zahlungen schließen ein ganzes Spektrum – vom Austausch von Gefälligkeiten oder Geschenken in Form von Barzahlungen auf Anfrage – von Interaktionen zwischen demjenigen, der Leistungen im Gesundheitswesen in Anspruch nimmt (oder seiner Familie) und den Anbietern ein.

Informelle Zahlungen scheinen sich in demselben Tempo zu entwickeln wie die Schattenwirtschaft im Land, die seit der Unabhängigkeit bei etwa 50 Prozent des Bruttoinlandsproduktes liegt. Das Gesundheitswesen und seine informelle Dimension können als Spiegel des Landes und seiner Tendenzen betrachtet werden. Tatsächlich wird jeder irgendwann in seinem Leben einmal krank und abgesehen von der kleinen Gruppe Superreicher, die für eine Behandlung (häufig mit dem Privatjet) ins Ausland fliegen können, muss jeder eine Einrichtung des Gesundheitssystems in Anspruch nehmen.

Die Folge daraus ist, dass vieles über das Funktionieren des öffentlichen Sektors und das Land im Allgemeinen verstanden werden kann, wenn man sich die formelle und informelle Entwicklung des Gesundheitssystems anschaut. Denn jeder muss diesen Sektor irgendwann einmal nutzen.

Das nicht-reformierte Gesundheitswesen in der Ukraine

Interessant ist, dass das ukrainische Gesundheitswesen eines der am wenigsten reformierten in Zentral- und Osteuropa ist, da keine Umgestaltungsprozesse in die Wege geleitet wurden. Seit Erlangung der Unabhängigkeit wurde das System in der Ukraine nicht von einem zentralen zu einem dezentralen umgestellt, obwohl die Einführung einer gesetzlichen Krankenversicherung über mehr als eine Dekade diskutiert wurde. Im Gegensatz zu anderen Ländern (zum Beispiel Moldawien, Rumänien, Litauen, Polen) scheint es wenig politischen Willen zu geben, das System der Finanzierung des Gesundheitswesens zu verändern. Allen Widrigkeiten und gegenteiligen Beweisen zum Trotz erhebt die Krankenkasse in der Ukraine den Anspruch, eine gebührenfreie Gesundheitsversorgung zu garantieren.

Augenscheinlich hat die Tatsache, dass in der letzten Dekade 17 Gesundheitsminister ernannt wurden, die jeweils zwischen einem halben Jahr und drei Jahren im Amt blieben, nicht unbedingt zu einer konsequenten Durchführung einer Gesundheitsreform geführt und erklärt den unsteten Charakter der Entwicklungen im Gesundheitswesen. Als Folge davon gibt es in der Ukraine keine nennenswerten Fortschritte in der Stärkung medizinischer Grundversorgung (Praxis für Allgemeinmedizin) und im Abbau von Krankenhauskapazitäten, obwohl diese grundlegenden Veränderungen im System als erste Schritte zu mehr Effizienz in der Zuweisung von Ressourcen gesehen werden (nach dem in der gesamten Sowjetunion verbreiteten System, das auf der Anzahl der Betten anstatt auf den tatsächlichen Behandlungszahlen beruhte).

Die medizinische Grundversorgung blieb im Wesentlichen so wie sie war, mit einem großen Netz nicht ausgelasteter städtischer und ländlicher Ambulanzen, gynäkologischer Kliniken, schlecht ausgestatteter Praxen für ambulante Versorgung auf dem Land und Ambulanzen in städtischen und ländlichen Krankenhäusern.

Tatsächlich werden Hausärzte nur wegen kleinerer Beschwerden aufgesucht, und Patienten haben jahrzehntelang ohne ärztliche Überweisung die Behandlung von Spezialisten in Anspruch genommen. Das Fehlen eines effektiven Überweisungssystems, eines klaren »Behandlungspfades« sowie das Ausbleiben von Arztberichten nach Abschluss einer Behandlung tragen zu teuren (und vermeidbaren) Aufnahmen und Wiederaufnahmen für meist nicht-übertragbare Krankheiten bei. Es ist keine Überraschung, dass zwischen 1970 und 2010 die Lebenserwartung bei der Geburt nur um ein Jahr gestiegen ist und zurzeit bei 71 Jahren liegt (66 Jahre für Männer und 76 Jahre für Frauen). Damit ist die Lebenserwartung um ungefähr sechs Jahre niedriger als im von der WHO gemeldeten europaweiten Durchschnitt.

In letzter Zeit verschlechterten sich die Dinge sogar noch mehr. Der Weltbank zufolge ging der Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben von 55,2 Prozent im Jahr 2012 auf 50,8 Prozent im Jahr 2014 zurück, was bedeutet, dass die privaten Gesundheitsausgaben um fünf Prozent innerhalb von zwei Jahren angestiegen sind. Im Grunde genommen bedeutet dies, dass der Druck auf die Patienten zugenommen hat, vor allem in Form von Zuzahlungen. Informelle Zahlungen können auch als resultierend aus dem hartnäckigen Wunsch gesehen werden, Artikel 49 der ukrainischen Verfassung am Leben zu erhalten, wonach eine gebührenfreie Gesundheitsversorgung jedem garantiert wird. Und das, obwohl der Mangel an Ressourcen den Staat zwingt, Wege zu finden, de facto doch Gebühren für die Gesundheitsversorgung zu nehmen. Zum Beispiel sind eine Reihe von Leistungen, die in anderen Ländern zur Grundversorgung gehören (wie medizinische Massagen), als individuelle Gesundheitsleistungen eingestuft und deshalb gebührenpflichtig. Zusammen mit der oben beschriebenen Situation drängt sich die Frage nach »dem Huhn und dem Ei« auf. Hat die sowjetische Praxis des Gebens und Nehmens das Land in weit verbreitete Korruption geführt und eine Ressourcenverschwendung veranlasst, die schließlich in einem gewissermaßen totalen Ausbleiben von Reformen gipfelte? Oder hat das Unvermögen (oder der fehlende Wille), die Reformen des öffentlichen Sektors voranzubringen, das Gesundheitswesen in ein statisches und unzweckmäßiges System verwandelt, in dem medizinisches Personal unterbezahlt ist und das System selbst größtenteils nicht in der Lage ist, die Bedürfnisse der ukrainischen Bevölkerung zu erfüllen und in dem informelle Zahlungen der einzige Weg sind, es vor dem Kollaps zu bewahren? Möglich, dass die Antwort irgendwo dazwischen liegt.

In ukrainischen Krankenhäusern treffen sich Formelles und Informelles

Informelle Zahlungen spielen in der Ukraine eine große Rolle. 58 Prozent der befragten Patienten, die Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen haben, hatten im Jahr der Erhebung 2010 eine informelle Zahlung geleistet, und 36,7 Prozent leisteten informelle Zahlungen in Höhe von durchschnittlich 9,60 Euro im Jahr. Im Krankenhaussektor ist der Anteil sowie die Höhe der gezahlten Beträge deutlich höher, als in der ambulanten Pflege: Nur ein Viertel der Patienten in Krankenhäusern gaben an, während ihres stationären Aufenthaltes keine Zahlungen geleistet zu haben (innerhalb des vorangegangenen Jahres). Die Hälfte der Krankenhauspatienten berichtete über informelle Zahlungen (im Mittel 38,30 Euro im Jahr, im Durchschnitt 81,20 Euro im Jahr entgegen einem Gehalt von 230 Euro im Monat zum Zeitpunkt der Befragung).

Ungefähr die Hälfte der Befragten deutete an, dass sie während ihres letzten Besuchs oder stationären Aufenthaltes vom medizinischen Personal um informelle Zahlungen gebeten wurden und dass der Hauptgrund für informelle Zahlungen die »bessere Zuwendung« und der zweitwichtigste Grund der »bessere Service« ist. Das Ergebnis sind nicht nur eine extreme Unberechenbarkeit des Systems und ein uneinheitlicher Zugang. Es wirkt sich außerdem auf die privaten Haushalte aus. Etwa 18 Prozent der Familien geben an, dass sie sich Geld leihen oder Vermögenswerte verkaufen mussten, und etwa 60 Prozent der ukrainischen Befragten berichteten, dass sie auf Gesundheitsversorgung verzichteten. Immer noch wird, ungeachtet der weitverbreiteten quasi-formellen und informellen Zahlungen, der hohe Kostenaufwand von den wichtigsten Entscheidern in der Ukraine nicht als problematisch wahrgenommen. Wichtig ist, dass im Rahmen der staatlichen finanziellen und regulatorischen Rahmenbedingungen die Leistung der Gesundheitsdienstleister so gut wie nicht mit dem formellen Anreizsystem verbunden ist (dies betrifft finanzielle genauso wie andere nicht-materielle Anreize). Abgesehen davon wird von Gesundheitsdienstleistern (die von einem Gehalt leben, das unter dem gewerblichen Durchschnitt liegt) nicht nur erwartet, immer eine professionelle Haltung einzunehmen, sondern auch Ressourcen (inklusive finanzieller Mittel) für die Einrichtung, in der sie arbeiten, aufzutreiben.

Eine große Mehrheit der Patienten ist sich der niedrigen Gehälter des medizinischen Personals bewusst, und das führt tendenziell dazu, ihnen ein Zeichen der Aufmerksamkeit oder der Dankbarkeit zukommen zu lassen. Insbesondere, wenn diese Erreichbarkeit und Professionalität zeigen, ohne vorher etwas dafür verlangt zu haben. Die Sichtweise kann sich verändern, wenn die Patienten einem Arzt begegnen, der es auf den Punkt bringt: kein Geld, kein Service. Auf Seiten der Patienten gibt es ein weitverbreitetes Verständnis dafür, dass informelle Zahlungen Teil des Systems sind und dass es normal ist, das jemand, der viele Jahre für seinen Abschluss studiert hat und Menschen rettet, von seinen Patienten eine »Offerte« oder ein »Geschenk« erwartet; vor allem wenn man bedenkt, dass die Gehälter sehr niedrig sind.

Eine wachsende Anzahl Menschen geht nun in private Krankenhäuser, und eine Reihe von Privatunternehmen bietet seinen Arbeitnehmern eine private Krankenversicherung und den Zugang zu privaten Krankenhäusern an. Trotzdem kann die Mehrheit der Bevölkerung nicht die Vorteile von Institutionen nutzen, in denen die Preise viel höher sind, als in öffentlichen Krankenhäusern. Vor allem wenn man bedenkt, dass es in öffentlichen Krankenhäusern noch die Chance auf gebührenfreie Behandlung gibt, oder dass die besten Spezialisten in öffentlichen Häusern arbeiten, in denen die Gesamtsumme ihres offiziellen Gehaltes und der informellen Zahlungen ihnen ein Einkommen sichert, dass höher ist, als jenes, welches sie in einem privaten Krankenhaus bekommen würden. Jene, die nicht in der Lage oder nicht willens sind, in ein privates Krankenhaus zu gehen, möchten dem Arzt vielleicht eine Belohnung anbieten, abhängig von der Situation, in der sie sind. Persönliche Verbindungen (svjasi oder po-snakomstwu) dienen weiterhin als Ausgleich für staatliche oder institutionelle Defizite, der die Akteure in Verpflichtungen oder stillschweigenden Verträgen bindet, die langfristige Auswirkungen haben. Der Unterschied ist, dass für kurzfristige Geschäfte, in denen es keine Sicherheit gibt, dass die beiden Parteien sich jemals wieder begegnen, Barzahlungen zu einem Weg werden, sich von langfristigen Verbindlichkeiten zu befreien.

Informelle Zahlungen: Beispiele für Transaktionen

Wo treten informelle Zahlungen also tatsächlich auf? Lassen Sie uns drei verschiedene Situationen betrachten:

Situation 1: der Patient kennt den Arzt oberflächlich oder befindet sich in einem Verhältnis wechselseitiger Abhängigkeit zu ihm

Situation 2: der Patient kennt jemanden, der den Arzt kennt

Situation 3: der Patient kennt den Arzt nicht

Situation 1: abhängig davon, wie gut der Patient den Arzt kennt, mag er vielleicht nichts von ihm erwarten. Der Austausch beruht in diesem Fall auf einem »Geschenk«, das der Arzt macht, indem er dich umsonst besucht. Dies geschieht in dem gegenseitigen Wissen, dass der Patient es irgendwann zurückzahlen wird, oder dass der Arzt einen »Kredit« angesammelt hat, auf den er bald zurückkommen wird, vorausgesetzt, Patient und Arzt befinden sich in einem Verhältnis gegenseitiger Abhängigkeit. Ein Patient mag vielleicht ein kleines Geschenk oder Bezahlung anbieten. Der Arzt wird das Geschenk eher ablehnen, wenn es einen ständigen Austausch von Gefälligkeiten gibt, und es eher annehmen, wenn er das »Geschäft« mit dieser Person »abschließen« will, zumindest im Augenblick. Sollte ein Geschenk angeboten werden, so sollte dieses individuell auf die Person abgestimmt sein; falls es eine Zahlung ist, so wird diese von ein paar Worten der Wertschätzung und Freundschaft begleitet sein, die die Zahlung persönlicher machen.

Situation 2: der Patient sucht einen bestimmten Arzt auf, der von einem gemeinsamen Bekannten empfohlen wurde. In solch einem Fall wird der Patient möglicherweise mehr Aufmerksamkeit bekommen, als ein gewöhnlicher Patient. Er wird aber dennoch etwas anbieten müssen, abhängig davon, wie nah der Bekannte dem Patienten oder dem Arzt steht. Der Patient kann auch als Übermittler fungieren, der von dieser Person – mit dem Wunsch der Fortsetzung der Beziehung zu diesem Arzt – geschickt wird und ein indirektes Geschenk von ihr überreicht. Es kommt nicht darauf an, wer das Geschenk bezahlt hat, aber die Behandlung des Patienten könnte als umsonst angesehen werden, falls das überreichte Geschenk eine Bezahlung für etwas anderes, die Beziehung zwischen dem Arzt und dem Bekannten betreffend, bestimmt ist. Und der Preis für die Dienstleistung ist nicht entscheidend, insofern als die Patienten »wirklich kompetente und professionelle« Mediziner suchen.

Situation 3: der Patient bietet ein Geschenk oder Geld an, abhängig davon, was ihm von anderen Patienten geraten wurde, um den Mangel an anderen Möglichkeiten auszugleichen, die gewünschte Dienstleistung zu erhalten (den Arzt zu kennen, einen gemeinsamen Bekannten zu haben, ein guter oder überzeugender Gesprächspartner zu sein, Aufmerksamkeit oder Sympathie gewinnen zu können). Eine Behandlung ohne Bezahlung ist noch möglich. Zum Beispiel werden Schwangere, Eltern mit Kindern, Rentner und arme Menschen eventuell umsonst behandelt. Dies hängt jedoch vom Arzt ab. Der Arzt kann durch das Gefühl belohnt werden, großzügig zu sein, anderen zu helfen oder sich den Ruf als guter Mensch zu verdienen.

Die Verhandlungen werden schwieriger, wenn der Arzt eine schwierige Operation durchführen muss. In solch einem Fall braucht er Unterstützung und, auch wenn er nicht scharf aufs Geld ist, wird der Assistent erwarten, für seine Arbeit zusätzliches Geld zu bekommen. Außerdem werden diejenigen, die bereit sind, zusätzliches Geld zu bezahlen, in Fällen, in denen eine spezielle Ausstattung erforderlich ist und die Nachfrage das Angebot um einige Tausend übersteigt, einfacher Zugang zu speziellen Dienstleistungen bekommen, als diejenigen, die kein Geld anbieten können.

Schlussfolgerungen

Das ukrainische Gesundheitswesen ist de facto privat, mit Patienten, die medizinisches Personal für den Service bezahlen. Das ist nicht sehr weit entfernt vom, sagen wir, britischen oder australischen System, in dem öffentliche und private medizinische Versorgung in derselben Einrichtung geleistet werden kann, jedoch in unterschiedlicher Geschwindigkeit und mit einem Qualitätsunterschied, der davon abhängt, ob man bezahlt oder eine Krankenversicherung nutzt. Der Unterschied ist, dass im unregulierten ukrainischen Gesundheitswesen die Bezahlungen – gezahlt und erhalten – nicht versteuert werden, und dass Patienten die Servicequalität nicht beanstanden können, wenn sie unzufrieden sind. Sie können noch nicht einmal geltend machen, dass sie Geld für diesen Service bezahlt haben (wie es Menschen in anderen Ländern bei ihrer Krankenversicherung tun können), weil diese Transaktionen offiziell »nie stattgefunden haben«.

Die meisten die Medizin betreffenden Ausgaben hängen mit der Anschaffung von Arzneimitteln und Medikamenten zusammen, die normalerweise offiziell gekauft werden. Allerdings gibt es eine große Summe nicht-registrierter Zahlungen in medizinischen Versorgungseinrichtungen. Informelle Zahlungen dürften direkt an das Personal gezahlt werden. Es gibt außerdem einen steigenden Gebrauch von quasi-formellen Zahlungen. Schließlich erzeugt die derzeitige Situation hohe Erwartungen und bestimmte Vorstellungen auf beiden Seiten – dem Anbieter und dem Nachfragenden. Wenn der Arzt dazu tendiert, Zahlungen als Zeichen der Anerkennung anzunehmen, dann gelangen die Patienten zu der Vorstellung, dass diese Situation unvermeidbar ist. In einer aktuellen Umfrage über die Ukraine, durchgeführt von den Autoren dieses Papers (mit einem national repräsentativen Datensatz, unterstützt vom Kiewer Internationalen Institut für Soziologie), fanden wir heraus, dass von 78,8 Prozent der befragten Vertreter der Haushalte gute Beziehungen als grundlegende Voraussetzung betrachtet werden, öffentliche Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen. (s. Tabelle 1 auf S. 20).

Beides, soziales Kapital und Geldleistungen, wird für sehr wichtig im Gesundheitswesen gehalten, da Bargeld zur Unterstützung schlecht bezahlter Ärzte dient und Beziehungen gute Behandlungsergebnisse gewährleisten. Hier stimmen nicht nur 74,2 Prozent der Befragten zu, sondern bestätigen auch, dass dies der beste Weg ist, guten Service sicherzustellen: 34,2 Prozent greifen zu beidem – Beziehungen und Geldleistungen – und die zweit- und drittbeliebteste Möglichkeit sind ausschließliche Geldleistungen (29,3 Prozent) und 21,8 Prozent setzen auf kostenlose medizinische Hilfe.

Übersetzung aus dem Englischen: Alena Göbel