Wer bekommt wieviel? Entwicklungshilfe im Gesundheitswesen der zentralasiatischen Staaten

Von Gulnaz Isabekova (Bremen)

Zusammenfassung
Seit ihrer Unabhängigkeit Anfang der 1990er Jahre rückten die zentralasiatischen Staaten ins Blickfeld der internationalen Gebergemeinschaft, insgesamt wurden seither ca. 2 Mrd. US-Dollar in die Region investiert. Damit ist der Beitrag internationaler Geldgeber in den Bereichen Wirtschaft, Soziales, menschliche Dimension und Sicherheit beträchtlich, seine Verteilung ist jedoch nicht gleichmäßig. Im Folgenden wird am Beispiel des Gesundheitswesens in Zentralasien der Frage nachgegangen, wie sich diese Unterschiede erklären lassen. Dafür werden die Höhe der Entwicklungsgelder, die Hauptgeldgeber und ihre Schwerpunkte sowie die Rahmenbedingungen in den Empfängerländern analysiert. Es zeigt sich, dass neben der Höhe des Bruttoinlandsprodukts pro Kopf die Bewertung im Demokratie-Index von Bedeutung ist, wie auch gemeinsame wirtschaftliche und politische Interessen von Gebern und Empfängern. Die »Offenheit« bzw. »Abschottung« der Empfängerländer gegenüber ausländischer Hilfer stellt ebenfalls eine wichtige Determinante für die Unterschiede in der Verteilung der Gelder dar.

Warum bekommen einige Länder mehr, andere bedeutend weniger Entwicklungsgelder? Es gibt eine umfangreiche Diskussion zum Thema »Donor Darling« (Geberliebling) und »Donor Orphan« (Geberwaise). Allgemeine Determinanten für die Verteilung sind strategische Interessen, historisch gewachsene Bindungen, politische Systeme und wirtschaftliche Leistungskraft der Empfängerstaaten. Beispielsweise gehen historische Beziehungen zum Geldgeber (koloniale Vergangenheit), demokratische Ausrichtung und ein niedrigeres Bruttoinlandsprodukt pro Kopf einher mit höherer Entwicklungshilfe. Die demokratische Verfasstheit eines Empfängerlandes lässt transparentere und verantwortlichere Regierungsführung als Vorbedingung effizienter Verwendung von Entwicklungshilfe vermuten. Daher ist der Demokratie-Index ein zentraler Faktor für die Vergabe von Geldern. Die wissenschaftlichen Erklärungen zur unterschiedlichen Höhe der Entwicklungshilfe speziell in Zentralasien betonen die geopolitischen Interessen der Geber sowie die Unterschiede in den politischen Systemen der Empfängerländer. Die Entscheidungen der Geber sind wichtig, aber hier soll auch die Rolle der Empfänger bei der Auswahl und Akzeptanz der Hilfen unterstrichen werden – die zentralasiatischen Republiken sind nicht nur passive Hilfsempfänger. Doch die verfügbaren Hebel und Kapazitäten unterscheiden sich von Land zu Land und beeinflussen die Verteilung der Gelder ebenfalls.

Diese Analyse beruht auf den Daten des Meldesystems zu Kreditvergaben der OECD (OECD Creditor Reporting System) für den Zeitraum von 1995–2014. Es ist die umfangreichste Quelle für die offizielle Entwicklungshilfe. Sie beschränkt sich auf die »traditionellen« Geberländer, es gibt jedoch unbestreitbar einen wachsenden Einfluss »neuer« Geldgeber, vor allem Russlands und Chinas, der hier nicht untersucht wird. Das Gesundheitswesen ist nicht der größte Geldempfänger in der Region, aber die Unterstützung internationaler Geber ist für den Umbau des sowjetisch geprägten, sog. Semaschko-Gesundheitssystems als Reaktion auf den sozialen, politischen und wirtschaftlichen Wandel äußerst wichtig. Außerdem entspricht die Verteilung der Hilfen im Gesundheitswesen dem allgemeinen Verteilungsmuster der Entwicklungszusammenarbeit in der Region. Auch wenn die Informationen länderspezifisch sind, verdeutlichen sie Probleme, welche insgesamt für die Region von Bedeutung sind.

Verteilung der Entwicklungshilfe

Die Hilfsgelder für das Gesundheitswesen in Zentralasien fließen uneinheitlich. Der größte Empfänger ist Kirgistan mit 460 Mio. US-Dollar (ca. 5 US-Dollar pro Kopf), gefolgt von Tadschikistan mit 417 Mio. US-Dollar (3 US-Dollar pro Kopf), Usbekistan – 697 Mio. US-Dollar (1,3 US-Dollar pro Kopf), Kasachstan – 239 Mio. US-Dollar (0,76 US-Dollar pro Kopf) und Turkmenistan mit 59 Mio. US-Dollar (0,62 Dollar pro Kopf). Zieht man das politische System und den Stand der wirtschaftlichen Entwicklung als Erklärung für die Zuteilung der Hilfen heran, so zeigt sich, dass ein Land mit hohem Demokratie-Wert verbunden mit einem niedrigeren Bruttoinlandsprodukt den größten Anteil erhält: Innerhalb der Region ist Kirgistan auf dem Demokratie-Index am besten positioniert und hat ein niedriges Bruttoinlandsprodukt pro Kopf. Tadschikistans Demokratie-Werte sind sehr viel schlechter, doch es hat ein ähnlich niedriges Bruttoinlandsprodukt; es ist der zweitgrößte Hilfsempfänger. Usbekistan gehört zu den undemokratischsten Regimen der Region, steht aber an dritter Stelle. Eine Erklärung neben anderen Faktoren könnte die Bereitschaft der Regierung sein, mit internationalen Geldgebern zusammen zu arbeiten. Die Entwicklungshilfe nahm zu, nachdem der jüngst verstorbene Präsident Islam Karimow 2011 offiziell ein Interesse an Krediten und Zuschüssen mit niedrigen Zinsen zur Beschleunigung der Reformen im Gesundheitssektor bekundet hatte. Kasachstan und Turkmenistan erhalten am wenigsten Hilfsgelder. Kasachstan rangiert im Demokratie-Index höher als Turkmenistan, aber beide Länder haben ein relativ hohes Bruttoinlandsprodukt pro Kopf. Die höhere Wirtschaftskraft könnte die niedrigere Entwicklungshilfe an diese Länder erklären. Im Allgemeinen weigern sich die Geber nicht, mit weniger demokratischen Staaten zu kooperieren. Große Geberländer und -institutionen wie die Vereinigten Staaten, der Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (im Folgenden Global Fund), Deutschland, Japan und die International Development Association of the World Bank (im Folgenden Weltbank) sind in allen fünf zentralasiatischen Republiken präsent.

Die fünf Länder und ihre größten Geldgeber

Kirgistan als der größte Empfänger von Hilfen bedient sich im Gegensatz zu den übrigen vier Staaten des sektorbezogenen Ansatzes (SWAP), um die Entwicklungshilfe im Gesundheitswesen zu koordinieren und zu managen. (SWAP liefert einen Rahmen für die Zusammenarbeit zwischen Staat und Geldgeber, um die Hilfen in Übereinstimmung mit staatlichen Prioritäten und unter Führung des Empfängerlandes zu implementieren.) Das sektorbezogene Vorgehen sichert einen gezielteren Einsatz von Entwicklungshilfe. Die drei größten Geber (Deutschland, die Weltbank und die Schweiz), die SWAP verwenden, stellen Kirgistan direkt Haushaltsmittel zur Verfügung. Das Gesundheitsministerium teilt die Gelder den Schwerpunktbereichen zu, die in der nationalen Strategie festgelegt wurden, und erstattet den Geldgebern später Bericht über die Verwendung und die Erfolgsindikatoren. Alle drei Geldgeber verfolgen zusätzlich noch andere Projekte. Deutschland ist im Bereich der Nothilfe, der Mutter-Kind-Gesundheit, Weiterqualifizierung, Infektionskrankheiten und Sanierung von Krankenhäusern in den Gebieten tätig. Die Weltbank befasst sich mit Reformen im Gesundheitswesen, Bekämpfung der Vogelgrippe, Wasserversorgung und Abwassersystemen; die Schweiz mit Gesundheitsprojekten für Gemeinden. Die Vereinigten Staaten setzen den Schwerpunkt auf Basisgesundheitsversorgung und die Bekämpfung ansteckender Krankheiten, auf letztere konzentriert sich auch der Global Fund. Das nach Kirgistan an zweiter Stelle der Empfänger stehende Tadschikistan hat eine ähnliche Geberstruktur. Die größten Finanziers sind Deutschland, die Vereinigten Staaten, die Weltbank, der Global Fund und die Schweiz. Tadschikistan benutzt SWAP nicht, obwohl es Ansätze gibt, die Abstimmung mit den Geldgebern zu verbessern, wie z. B. den Koordinierungsrat und den gemeinsamen Jahresbericht. Deutschland befasst sich mit der Sanierung von Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen in der Hauptstadt und den Gebieten, indem es Ausrüstungen und Notfallhilfe liefert; außerdem mit der Bekämpfung von Infektionskrankheiten. Die Vereinigten Staaten sind im Bereich Basisgesundheitsversorgung, Mutter-Kind-Betreuung und Bekämpfung von übertragbaren Krankheiten aktiv. Die Weltbank unterstützt allgemeine Reformen und Verbesserung der Dienstleistungen im Gesundheitsbereich. Den Schwerpunkt des Global Fund bildet die Bekämpfung von Infektionserkrankungen, und die Schweiz fördert Familiengesundheit.

Auf dem dritten Rang finden wir Usbekistan. Dies scheint erstaunlich, wenn man an sein politisches System und sein vergleichsweise höheres Bruttoinlandsprodukt denkt. Zu seinen größten Gebern gehören die Weltbank, Südkorea, der Global Fund, die Vereinigten Staaten und Japan. Wie in den anderen Staaten befasst sich die Weltbank mit Leistungsverbesserungen im Allgemeinen. Seit 1992 unterhält Usbekistan diplomatische Beziehungen mit Südkorea; die ökonomische Zusammenarbeit ist eng, einschließlich einer freien Wirtschaftszone und Bergbau-, Logistik-, Transport- und IT-Projekten. Diese Wirtschaftsbeziehungen schlagen sich auch in der Finanzierung des Gesundheitswesens nieder. In anderen Ländern der Region ist Südkorea nur schwach vertreten (mit Zahnarztausbildung, Onkologie und Bereitstellung medizinischer Geräte). Doch in Usbekistan unterstützt es Krankenhausmanagement, Schulung von Pflegepersonal, Versorgung mit medizinischen Geräten und Verbesserung der Diagnostik. Die drei anderen Geber, der Global Fund, die Vereinigten Staaten und Japan, sind aktiv im Bereich Infektionskrankheiten und Kindergesundheit; Japan stellt auch medizinische Geräte zur Verfügung.

An vorletzter Stelle der Empfängerländer rangiert Kasachstan. Das Land unterscheidet sich in seinem Anspruch, künftig eher zu den Gebern als zu den Empfängern von Entwicklungshilfe zu gehören, von den anderen zentralasiatischen Staaten. Das Vorhandensein natürlicher Ressourcen im Land garantierte das höchste Bruttoinlandsprodukt pro Kopf in der Region. Im Vergleich zu Usbekistan und Turkmenistan wird Kasachstan auf dem Demokratie-Index höher eingestuft. In den 90er Jahren hat es teilweise den »Washington-Konsensus« umgesetzt, der aus zehn Politikempfehlungen zur Handelsliberalisierung und Strukturanpassung besteht, die von der Weltbank und dem Internationalen Währungsfonds befürwortet werden. Kasachstans Aufgeschlossenheit gegenüber diesen Reformzielen deutete auf seine »Offenheit« gegenüber externen Geldgebern und Entwicklungshilfe hin. Aber das weitere Wachstum des Bruttoinlandsprodukts verminderte die Abhängigkeit des Landes von ausländischer Hilfe. 2004 initiierte die Regierung ein Nationales Programm für Reformen im Gesundheitswesen (2005–2010), das die Dezentralisierungsansätze, die anfänglich von den Geberorganisationen befürwortet wurden, rückgängig machte. Die Wirtschaftskraft des Landes bot mehr Ansatzpunkte, Reformen im Gesundheitsbereich unabhängig von den Gebern (mit Ausnahme technischer Hilfen) anzustoßen und zu implementieren. Außerdem machte das Konzept zur offiziellen Entwicklungszusammenarbeit von 2013 Kasachstan von einem Hilfeempfänger zu einem Geber in der Region. Dennoch erhielt Kasachstan Hilfe im Gesundheitsbereich. Die fünf größten Geber sind die Vereinigten Staaten, der Global Fund, die Vereinigten Arabischen Emirate und die Islamische Entwicklungsbank. Der Global Fund bekämpft ansteckende Krankheiten; Japan stellt, wie in anderen Ländern, medizinische Geräte, Notfallhilfe und Mittel für die Krankenhaussanierung bereit. Die Islamische Entwicklungsbank befasst sich mit der Sanierung und technischen Ausrüstung von Operationszentren, während die Vereinigten Arabischen Emirate den Bau von Krankenhäusern finanzieren. Die Vereinigten Staaten, der größte Geldgeber im Bereich Gesundheit in Kasachstan, konzentrieren sich auf Basisgesundheitsversorgung, Kindergesundheit und Infektionskrankheiten.

Turkmenistan erhält von allen Ländern der Region am wenigsten Entwicklungshilfe. Im regionalen Maß­stab gesehen hat das Land den niedrigsten Demokratie-Index, aber das zweithöchste Bruttoinlandsprodukt pro Kopf. Man kann jedoch die Zuteilung von Hilfsgeldern an Turkmenistan nicht nur mit den Präferenzen der Geber, sondern auch mit seinem geschlossenen politischen System erklären. Das Land hat, wie Usbekistan, das Modell des graduellen Übergangs zur Marktwirtschaft gewählt, im Kontrast zum »Washington-Konsensus«, der von den internationalen Finanzinstitutionen befürwortet wurde. Die wirtschaftliche Autarkie ist am ausgeprägtesten. Eine Resolution des Präsidenten von 2013 sieht die Koordinierung und Kontrolle der ausländischen technischen und finanziellen Unterstützung, der humanitären Hilfe und der Zuschüsse vor. Dennoch hat auch dieses Land mit den Vereinigten Staaten, der Islamischen Entwicklungsbank, Japan, dem Global Fund, und UNICEF seine fünf größten Geldgeber. Die Vereinigten Staaten sind seit 1995 in Turkmenistan tätig und implementieren Projekte in den Bereichen Infektionskrankheiten, Basisgesundheitsversorgung und Gesundheit von Kindern. Die Islamische Entwicklungsbank finanziert diagnostische Zentren, Japan konzentriert sich auf ansteckende Krankheiten sowie Mutter-Kind-Gesundheit und stellt medizinische Geräte zur Verfügung. Der Global Fund befasst sich ebenfalls mit Infektionskrankheiten, UNICEF führt Projekte zur Mutter-Kind-Gesundheit durch.

Auswahl des Empfängers oder Ausschluss durch den Geber?

Eine länderspezifische Analyse deutet auf die Bedeutung ökonomischer und politischer Motive der Geber bei der Entscheidung über die Vergabe von Hilfsgeldern hin. Sicherlich haben der relativ hohe Demokratie-Index und das niedrige Bruttoinlandsprodukt pro Kopf in Kirgistan zu seiner Vorzugsstellung in der Hilfeverteilung beigetragen. Usbekistan mit seinem niedrigeren Bruttoinlandsprodukt pro Kopf und niedrigen Indikatoren bezüglich seiner demokratischen Entwicklung (analog zu Turkmenistan) steht als Hilfeempfänger in Zentralasien dennoch an dritter Stelle. Generell sind die großen Geber im Bereich des Gesundheitswesens in allen fünf zentralasiatischen Staaten vertreten. Das lässt weiter gefasste geopolitische Interessen hinter den Hilfszahlungen vermuten, welche nicht so sehr einzelne Länder, sondern die Region als Ganzes in den Fokus nehmen.

Bei der Verteilung von Entwicklungshilfe treffen die Interessen von Gebern und Empfängern aufeinander. Die »Offenheit« bzw. »Abschottung« eines Empfängerlandes spielt für die Verteilung der Hilfen ebenfalls eine Rolle und hängt größtenteils vom Pro-Kopf-Bruttoinlandsprodukt eines Landes ab. Länder mit einem höheren Bruttoinlandsprodukt sind relativ unabhängig von Entwicklungshilfe. Ein höheres Bruttoinlandsprodukt an sich ist aber natürlich kein Garant für höhere Ausgaben im Gesundheitswesen, es sichert nur die Unabhängigkeit des Empfängers. So weist Kirgistan die höchsten Ausgaben (gemessen als prozentualer Anteil am Bruttoinlandsprodukt) für den Gesundheitssektor auf, aber die Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit sind niedriger als in Kasachstan. Kirgistan und Tadschikistan, die in den 1990er Jahren zu den Anhängern des »Washington-Konsensus« gehörten, waren und sind offen für die Aktivitäten von Gebern. Das niedrige Bruttoinlandsprodukt pro Kopf in diesen Staaten bedeutet Abhängigkeit von Fremdfinanzierung im Gesundheitswesen. Die Datenbank der Weltbank gibt den relativen Anteil ausländischer Hilfe an den Gesamtausgaben des Gesundheitssektors an. Aber der Umfang ausländischer Finanzierung ist viel höher. Die genauen Zahlen lassen sich nur schwer schätzen, denn die öffentlichen Ausgaben, die sich aus Staatsausgaben, Geberunterstützung und Zahlungen von Gesundheitsversicherungen zusammensetzen, stellen nur die Hälfte der Gesamtausgaben für Gesundheit in Kirgistan dar und sogar nur 30 % in Tadschikistan. Den Rest bezahlen die Patienten aus ihrer eigenen Tasche. Folglich ist der Prozentsatz der Entwicklungshilfe in der Ausgabenstruktur höher als der erwähnte Anteil an den gesamten Ausgaben für den Gesundheitsbereich. Kirgistan und Tadschikistan sind zum Großteil von ausländischer Hilfe abhängig. Laut einem Regierungsbeamten in Kirgistan hat jeder Geber ein bestimmtes Mandat, und die Regierung bemüht sich, eine gemeinsame Basis für die Zusammenarbeit zu finden. Das Hauptziel der Regierung ist es, die Geber in die verschiedenen Bereiche des Gesundheitswesens zu integrieren und weitere Kooperationen in bisher vernachlässigten Bereichen einzugehen.

Andererseits erhält Usbekistan – trotz der niedrigen Werte auf dem Demokratie-Index und seines »geschlossenen« Systems – einen beträchtlichen Anteil an Entwicklungshilfe. Im Jahre 2015 erhielt es Leistungszusagen von mehr als 230 Mio. US-Dollar, hauptsächlich für das Erziehungs- und das Gesundheitswesen. Im Fluss der Hilfsgelder für den Gesundheitsbereich gab es mehrere Wachstumsschübe, die größten 2011 und 2013. Der Anstieg von 2011 war verbunden mit der Forderung des Präsidenten an die Regierung, Niedrigzins-Anleihen und Zuschüsse für Reformen im Gesundheitswesen zu finden. Das Land erhielt 2011 Unterstützung für das Gesundheitswesen in Höhe von 102 Mio. US-Dollar – gegenüber 22 Mio. im Jahr zuvor. Mit 86 Mio. US-Dollar war ein Darlehen der Weltbank für die Verbesserung des Gesundheitssystems die größte Einzelsumme. Das Ausmaß der Entwicklungshilfe für diesen Bereich wächst also in Abhängigkeit von der Bereitschaft eines Landes, mit Geldgebern zu kooperieren.

Fazit

In diesem Beitrag wurde die Verteilung von Entwicklungsgeldern für das Gesundheitswesen Zentralasiens dargestellt. Die Gesundheitsausgaben bilden nur einen Teilbereich der Entwicklungsförderung, aber ihre Verteilungsstrukturen folgen dem generellen Muster der Hilfen für die Region insgesamt. Der Beitrag erklärt die Unterschiede in der Verteilung der Gelder mit folgenden Indikatoren: Demokratie-Index, Bruttoinlandsprodukt pro Kopf und »Offenheit« beziehungsweise »Geschlossenheit« der Empfängerländer. Die Staaten mit einem höheren Demokratie-Index (Kirgistan) und niedrigerem Bruttoinlandsprodukt pro Kopf (Tadschikistan) erhalten zweifelsohne einen höheren Anteil an Entwicklungsleistungen. Im Gegensatz dazu bekommen wirtschaftlich entwickeltere Nachbarn wie Kasachstan und Turkmenistan beträchtlich weniger Hilfsgelder. Doch der Fall Usbekistans, des drittgrößten Hilfeempfängers, unterstreicht die »Offenheit« für Kooperationen mit den Gebern als weiteren Faktor, der für die Verteilung von Geldern eine Rolle spielt. Die Länder sind also nicht nur passive Empfänger von Entwicklungshilfe. Aber das Ausmaß der »Offenheit« beziehungsweise »Geschlossenheit« unterscheidet sich je nach der wirtschaftlichen Leistungskraft eines Staates.

Aus dem Englischen von Brigitte Heuer

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